医保何去何从

sleepdragon

因发布本文，公众号被封7天。在此补档

作者 | 红工联合创作

编辑 | zzzz

审核 | 红楔

最近发生了一件很奇怪的事情，耀光的父亲是一个国改私的煤矿企业的矿工，年前不知为何医保突然少了六百多，以为是去哪儿刷药被药店伙计记住了密码，给盗刷了。毕竟如果是国家扣的，应该会发一个通告。最后到处查，也没查到这医保是怎么扣的。

直到这两天耀光才“破案”——这钱确实是国家少的。昨天2月8号，武汉市约莫有一万名退休职工因医保个人账户资金缩水聚集到市政府请愿，并表达了对新医保改革政策的不满，这次医保改革影响了武汉市两百多万退休职工，他们不理解为什么以前每个月两百六十多的医保，从今年二月一日起降低到仅有数十元。新的门诊医保政策预计采用按比例报销制度，和住院一样设置起付线、封顶线。

为了方便理解这次的武汉医保改革事件，我们需要在此针对我国的医疗保障系统做一些简短的说明：就像医院有门诊和住院部，那医保也分成两个部分，一般情况下，住院部分的报销是国家按比例统一报销的（即统筹账户），统筹账户是国家的，患者需要时才随用随报。而门诊部分则是由公司和个人各支出一部分（通常是个人缴费的2%+【企业缴费的9%】中的2%）定期打到同一个医保账户里（即医保个人账户），这个个人账户里的钱归个人所有，本质上和存在银行里的钱没什么区别，它可以用来给自己看病，也可以由子女继承，只是少数地方这个钱可以像银行卡一样取出来消费，而大部分地区只能用来看病。当然，门诊看病就是花的这个个人账户里的钱，很多人也不倾向于把这部分钱消费掉。这种制度自然有他的好处，但也确实存在着一个显而易见的重要矛盾：健康人用不到个人账户里的钱，他们的钱像一潭死水一样静静地躺在医保个人账户里越积越多；但慢性病患者却由于需要长期用药，因此每月打到慢病患者医保个人账户里的钱，实际上根本就不够治疗所需。

那我们现在要推进的门诊医保改革是要怎么改呢？企业不再按照原来的方法定期把钱打到个人账户里，而是直接把钱打到国家的统筹账户里，相应的，门诊看病也采取按比例报销的模式，个人账户里的钱仅用作覆盖未报销的部分之用。例如，对于武汉市而言，一个普通人，你无病无灾，去看病买药花不到七百块钱，这七百块钱之内就由你自己的个人账户承担。可如果你不幸患上什么疾病乃至慢性病，一年要开上超过七百块的药，超过的部分国家就给你进行统筹报销，走统筹账户，而不像在以前那样划医保卡。

只要是改革，就一定会触及一部分人的利益，我们的这次医保改革也概莫能外。诚然，我们相信这样的改革初心是好的，盘活个人账户里的“死钱”，这个方向没有错误。健康人个人账户里的钱在绝大多数地方都是不可以用于直接消费，那这部分钱仅仅是躺在他们的个人账户里，除非被子女继承，否则只具有观赏价值。把这部分的钱收到统筹账户里，自然能让更多的慢性病患者受益。

然而，之所以这个改革会出现那么多老百姓的反感，其本身是存在着一些不可忽视的问题。这些问题我们归纳为四个方面：

.        无视福利刚性原则

.        公平性欠缺

.        没有过问被改革群体的意见

.        总体利益倾向存在问题

无视福利的刚性原则

有一个基本的社会逻辑是，医保是属于社会福利的一部分，而福利具备所谓的福利刚性。

福利刚性专指人们对自己的福利待遇具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的社会保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低

帕累托最优明确指出，好的改革应当是让没有一个人利益受损的情况下，至少增加一个人的利益。这次的改革，虽然某种程度上利好慢性病人，但却无疑直观地损害了大多数健康人的利益。因此在改革的方式上尤为欠妥。

未过问广大群众的意见

此举莫名其妙砍普通人的医保，又不给公众广而告之，实在难说这符合民主性原则。我国是讲究一个协商民主的国家，往往在面临重大改革的时候，应当联系各方专家、相关人员以及群众代表，遵循群众的意见，并且在改革之前，至少也应该做好宣传，让大多数群众有个知根知底地了解，不至于产生误会，之后再试行新政策。这次的医保改革，作为一个普通人的直观感受来说，简直是突如其来，因此发生一些群众性事件，也未曾不是事出有因。

公平性欠缺

有未证实的消息指出，此次医保改革被分开对待，公务员医保（事实上，公务员的医保分两部分，一部分是职工医保，而另一部分所谓的“公务员医保”实际上通常是指公务员补充医保，如果只是这部分不在此次改革内也可以理解，但网传图中的“公务员医保”到底指的是什么，包不包含职工医保，这个目前没有确定的消息来源）不受此次改革的影响。如果此消息属实，是不是有违公平性原则？国家公务员作为公民的仆人，是不是应该和普通职工共克时艰？有个社会学家叫贝克，他认为现代社会不是一个阶级社会，而是一个风险社会，穷人和富人面临的风险是相同的。可现实再一次告诉我们，风险具备不平等性，也就是阶级性。毫无疑问，在面临某种大的灾难的时候，权力精英们往往具备更多的资源去抵御风险，而底层却只能硬抗。甚至某些时候，这种风险还被权力精英以巧妙地手段转移到普罗大众上。当然，我（耀光）更倾向于一种普惠制的福利制度，大家的医保都不会缩减，政府也应该拿出更多的钱去补贴慢性病人。甚至随着社会的发展，这种保障水平还会日益上升，如此方可谈得上进步。

这样的医保改革，看似是促进医疗保障的平等，让更多的钱流向那些需要治病的病人，可实际上就是砍了大多数人的个人医保卡里面的钱。难道是想像新加坡那样，走向一个典型的新自由主义医疗卫生私有化制度，叫人们自费购买医疗保险，自己承担患病风险？

同时现在的门诊报销倾向于一级医院高，三级医院低。这似乎是引流病患小病去社区医院，大病去三甲，也符合未来三级诊疗制度改革大方向。但实际上社区医院的可报销医保药到底全不全，这个各地差异很大，我们无法以一概之。

总体利益倾向问题

想要从新版本的医保方案中受益，必须要有较高的医疗需求，同时退休收入越高限额越高。从总体利益上看，削减的个人账户的钱与限额3500的门诊报销支出到底哪个多哪个少，这我们无从论证。但是从医保的角度想这笔账，其实是很清楚的，那就是统筹账户里的钱一定是变多而不是变少。门诊的报销比例、年度报销限额、取消的个人账户金额其实都是经过严格计算才定下来的。换句话说，这次医保改革看上去是削减医疗需求少的人的医疗福利补贴医疗需求大的人，但也有传言说削减的大头被拿去补贴统筹账户的大窟窿，到底谁说的对，这我们就无从得知了。

总结

对于一个统治集团来说，维持内部的稳定是很重要的。可是根本的稳定，不是在于国家机器的强力措施，而是在于要倾听老百姓的意见，要及时和老百姓沟通，并且最终解决老百姓的困难。我们的老百姓真的是很信任政府的，耀光父亲的医保被砍，哪怕我们告诉他原委，他都不相信是国家扣的。老年人又是最保守沉稳的一群人，除非真的触及到他们的利益，否则轻易不会跑到街头去，用自己风烛残年的岁月力争一个工人应该有的权利和保障。

我始终认为医疗问题的根本解决在医疗之外，而不在于如何绞尽脑汁地削减医疗支出转移代价。为什么毛主席的时代，缺医少药还能大大提高平均死亡年龄、降低出生死亡率，反而是现在的医疗问题成为了人民的三座大山之一？

公有制是将所有人的利益看成一个整体，通过降低劳动时间、做好劳动防护、定期体检、合理分配劳动量和收益，可以有效降低医疗需求。看上去好像增加了成本，降低了效率，但是从全盘考虑是赚的。以预防为主、治疗为辅，国家医疗的上策同样也是“上医治未病”。同时，毛时代有大量制造仿制药的国有制药厂，便宜又好用。而私有制把人看成资源，压榨完就扔，给穷人治病对于私有制的统治阶级来说是一项纯支出，是亏本生意。从全盘利益考虑，工人治好了病，以后还能产生更多的劳动价值，但如果一代一代人都治不起病，那么当人的再生产越来越少、可压榨的人力也接近枯竭的时候，经济将不可避免地走下坡路。

武汉这次只是试点，请同志们持续关注医保问题，还望此事在各方的努力下得以好的解决。